İKİNCİ DÜZEY OBSTETRİK  USG NEDİR:

• 18-24. haftalarda yapılan ve fetusun tüm organlarının değerlendirildiği inceleme yöntemidir. Bütün gebeliklerde 18-24. hafta aralığında yapılmaktadır. Gebelik süresi içerisinde yapılan en detaylı incelemedir. 

• Fetusun bütün organları ayrıntılı bir şekilde değerlendirilir ve ölçümleri yapılır, fetusun gelişimi değerlendirilir. Kilosu ve gelişim geriliği olup-olmadığı tespit edilir. Herhangi bir organ eksikliği veya sendrom olup-olmadığı tespit edilir. Ayrıca plasenta, göbek kordonu ve rahim ağzı bu inceleme sırasında değerlendirilir.  

İKİNCİ DÜZEY OBSTETRİK  USG NASIL YAPILIR:

• Hasta muayene sedyesine sırtüstü yatırılarak karın bölgesi açılır. Elbiseleri üste göbek üstü hizasına, altta kalça hizasına kadar sıyrılarak karın bölgesi açılır. Sıyrılamayacak elbiseleri var ise karın bölgesi açıkta kalacak şekilde tümü ile çıkartılmalıdır. 

• Karın bölgesine yeterli miktarda jel sürülür. Bu jel ultrasonografik ses dalgalarının geçirgenliğini sağlamakta ve probun karın ön duvarında kaydırılarak hareket ettirilmesine yardımcı olmaktadır. Hem kaydırıcı, hem de ses geçirimini sağlamak amaçlı uygun miktarda kullanılmalıdır. 

• İnceleme sonrası batına sürülen jeller kağıt havlu ya da ıslak mendil ile temizlenerek inceleme bitirilmeli ve hasta muayene masasından kaldırılmalıdır. 

İKİNCİ DÜZEY OBSTETRİK  USG DE HANGİ HAZIRLIKLAR YAPILIR:

İkinci düzey obstetrik  USG incelemesi için herhangi bir hazırlık gerekmemektedir.  

İKİNCİ DÜZEY OBSTETRİK  USG HANGİ CİHAZLAR VE HANGİ ORTAMLARDA YAPILIR:

CİHAZA AİT TEKNİK ÖZELLİKLER 

• Obstetrik US incelemeleri lineer ve/veya konveks yüzeyli transabdominal ve/veya transvajinal problarla donanmış, gerçek zamanlı görüntüleme yapan yüksek kaliteli ultrasonografi cihazları ile gerçekleştirilir.

• Optimal tetkik için olgu bazında en yüksek ayrıntıyı, mümkün olan en yüksek penetrasyonla gösterecek prob frekansı önerilir. 

• Cihazlarda M mod görüntüleme olanağı bulunması önerilir.

• Doppler ultrasonografi değerlendirmede, görüntüleme frekansları, yukarıdaki değerlerden farklılık gösterebilir. Renkli spektral ve “power” Doppler ultrasonografi olanaklarının bulunması tercih olunur.

• Optimal kalitede cihaz ve eklentilerinin bulunmaması durumunda hasta ve hastayı konsülte eden doktora, bu sınırlılık hakkında bilgi verilmelidir. 

• Cihazı voltaj dalgalanmalarından korumak ve sürekli kullanabilmeyi sağlamak amacıyla kesintisiz güç kaynağı bulunması yararlıdır. 

• Görüntü kayıt cihazı ya da sistemi bulunmalıdır.

ORTAM 

• İncelemenin yapılacağı oda, hastanın ve cihazın mobilizasyonuna uygun bir büyüklükte olmalıdır. 

• Oda sıcaklığının ayarlanabilmesi ve havalandırılması hasta ve hekim konforunu sağlamak için gereklidir. 

• Odada uygun karartmayı sağlayacak donanım olmalıdır. 

• Mümkünse odada el ve kullanılacak probların temizliğini sağlayacak temizlik malzemeleri ve sistemi bulunmalıdır. 

o Kapıda, uygulama sırasında odaya girişi engelleyebilecek kilit mekanizması olmalıdır. 

o Ortam sessiz olmalı ve dikkati dağıtacak etkenler bulunmamalıdır. 

• Yatak hastanın yatışını zorlaştırmayacak yükseklikte olmalıdır. Gerektiğinde hastaların yatağa çıkışını sağlayacak basamak sistemi bulunmalıdır. 

• Yatak baş kısmı hastalar için gerektiğinde yükseltilebilir olmalıdır.

• Hijyeni sağlamak amacıyla hasta değişiminde yenilenebilir örtü ve/veya yüzeyi örtebilen kağıt havlu sistemi bulunmalıdır. 

• Ultrasonografi sırasında, sonrasında odada bulunması gerekenler; 

o Probdan cilde ses dalgalarının penetrasyonunu kolaylaştıran kayganlaştırıcı jel. 

o Hekimin oturacağı, yüksekliği ve pozisyonu ayarlanabilir tekerlekli sandalye. 

o Gerektiğinde kullanılmak üzere hasta sandalyesi. 

o Kağıt havlu. 

o Prob kılıfı (Gerektiğinde kullanılmak üzere).

İKİNCİ DÜZEY OBSTETRİK  USG TEKNİĞİ: 

a. Fetal kalp aktivite varlığı, fetus sayısı ve prezentasyon 

• Anormal kalp atım sayısı ve/ veya ritm bozuklukları 

b. Amniotik sıvı hacmi hakkında, kalitatif ya da yarı kantitatif bilgi verilmelidir.

• Deneyimli uygulayıcılar için amniotik sıvı hacmini kalitatif olarak değerlendirmek olası ise de, semi-kantitatif amaçla bir dizi yöntem de geliştirilmiştir: amniotik sıvı indeksi, en derin cep derinliği gibi 

c. Plasenta konumu, görünümü, internal servikal ağızla ilişkisi ve gereken olgularda servikal uzunluk kaydedilmelidir. 

• Erken gebelikteki plasental pozisyon ile doğum sırasındaki konum birbirileri ile uyumlu olmayabilir. 

• İnternal servikal ağız ve plasenta ile ilişkisini değerlendirmede, transabdominal, transperineal veya transvajinal incelemeden yararlanılabilir. 

• Servikal uzunluğun kısalması ya da hastanın düzgün aralarla gelen uterus kasılmaları bildirmesi durumunda transvajinal ya da transperineal ultrasonografi düşünülebilir. 

d. Umbilikal kord görüntülenip içindeki damar sayısı ve cinsleri değerlendirilmelidir. 

e. Fetal gestasyonel yaş değerlendirilmesi Fetal gestasyonel yaş belirlenmesinde en duyarlı sonografik ölçüm ilk trimesterde yapılan CRL ölçümüdür. Bu dönemden sonrasında aynı amaçla bir dizi sonografik ölçüm yapılabilir. Fetal gestasyonel yaşla ilgili ultrasonografik tahminlerde, gebelik haftası arttıkça değişkenlik artar. Gestasyonel yaş ile fetal ölçümler arasında belirgin farklılık durumunda fetal büyümede anormallik, intrauterin gelişme geriliği veya makrozomi akla gelmelidir. 

• Biparietal Çap (BPD) o BPD ölçümleri talamuslar ve kavum septum pellusidi düzeyinden, hemisferlerin simetrik görüntülendiği aksiyel bir kesitte gerçekleştirilmelidir. Tanımlanan planda serebellar hemisferler gözükmemelidir. 

• Proba yakın olan parietal kemik dış kenarından, derindeki parietal kemiğin iç kenarına kadar olan mesafe ölçülür. 

• Normal varyasyon sınırları içinde kafa şekli yassılaşmış (dolikosefali; sefalik indeks 0,74 altı) ya da yuvarlaklaşmış (brakisefali; sefalik indeks 0,84 üstü) olabilir. Bu durumlarda gestasyonel (menstruel) yaş tahmininde BPD yerine baş çevresi ölçümleri daha güvenilir hale gelirler. Söz konusu şekil değişikliklerinin bir göstergesi “sefalik indeks” olup, hesaplanarak, raporlanmalıdır. Sefalik indeks, BPD ‘nin OFD ‘ye oranıdır. Oksipitofrontal çap, BPD ‘nin ölçüldüğü planda dıştan dışa kranyumun ön-arka çapı olarak ölçülür.

• Baş çevresi o BPD ‘nin ölçüldüğü düzlemde ölçülen, kranyum dış çevresidir. Baş şeklinden etkilenmez. 

• Femoral diafiz uzunluğu ölçümü 

 Ondördüncü gestasyonel haftadan sonra kullanılabilir. 

 En güvenilir ölçümü, ses demetinin, femur gövdesine dik açı ile ulaştığı kesitte, distal femur epifizi ölçüme dahil edilmeden gerçekleştirilir.

• Karın çevresi ölçümü 

Tam transvers bir kesitte, umblikal ven ile portal sinüsün bileşkesi ve mide düzeyinde, cilt hattı üzerinden çizimle ölçülür. 

 Diğer biyometrik ölçümlerle beraber, fetal ağırlığın kestirilmesinde kullanılır. İntrauterin gelişme geriliği ve makrozomi tanısında yardımcı olur. 

f. Fetal ağırlık tahmini 

• Fetal ağırlık BPD, baş çevresi, karın çevresi ve femur diafiz uzunluğu gibi ölçümlerin beraber değerlendirilmesi sonucu kestirilebilir. Bu kestirim, yayınlanmış normogramlar üzerinden gerçekleştirilebileceği gibi, modern bazı ultrasonografi cihazlarında otomatik olarak hesaplanabilir.

• Olgunun eski tetkik ve biyometrik ölçümleri varlığında, gelişim açısından kıyaslama mümkündür. Ancak tetkikler arasında 3 haftadan kısa süre bulunması halinde, aradaki farkların gerçek gelişime mi, yoksa ölçüm tekniği ile ilgili varyasyonlara mı ait olduğunun saptanması zordur. 

• Günümüzde en iyi fetal ağırlık kestirim modellerinde bile ± % 15 ‘lere ulaşan hata payları ve sapmalar söz konusudur. Bu değişkenlik, çalışılan popülasyonun özellikleri, kestirim için kullanılan anatomik parametrelerin sayı ve tipleri, ultrasonografik görüntülerin rezolüsyonunu etkileyen teknik faktörler ve ilgili gebelik haftasına bağlıdır. g. Anne anatomisi 

• Anne uterus ve adneksal yapılarının genel bakısı, leiomyoma ve adneksal kitleler gibi, potansiyel klinik önemi olabilecek durumları ortaya koyabileceği için önerilir. Ancak 2 ve 3. trimesterlerde anne overleri sıklıkla görüntülenemez. h. Fetal anatomik değerlendirme 

• Bu belgede tanımlandığı şekilde fetal anatominin yeterli değerlendirilmesi ancak 18. gestasyonel haftadan sonra mümkün olmaktadır. Daha önceki haftalarda yapılan sonografik değerlendirmelerde, bazı yapılar küçük boyutları, fetal pozisyon, hareket, maternal abdominal skarlar ve artmış anne karın duvarı kalınlığı nedeni ile zor görüntülenebilir.

İkinci ya da 3.trimesterde de, yukarıdaki bazı nedenlere ya da akustik gölgelenmeye bağlı olarak, inceleme teknik olarak sınırlanabilir. Böyle bir durum, raporda belirtilerek, incelemenin teknik sınırları, optimal değerlendirilemeyen yapılar belirtilmelidir. Bu gibi durumlarda bir süre sonra gerçekleştirilecek kontrol bakısı yardımcı olabilir. 

o Aşağıda belirtilen bölge ve yapılar, standart bir fetal anatomik değerlendirmenin yapılabilmesi için incelenmelidir. Standart incelemede saptanan bir anormallik durumu ya da kuşkusu halinde, daha ayrıntılı bir anatomik inceleme gerekebilir. 

2. Yüz o Orbitalar 

o Burun 

o Yüz yan profili 

o Dudaklar 

3. Omurga 

o Servikal, torasik, lomber ve sakral düzeylerde transvers ve longitudinal planlarda değerlendirme 

o Cilt hattı 

o Ossifikasyon merkezleri (koronal / sagital / transvers plan) 

4. Göğüs boşluğu 

o Akciğer alanları 

o Kalp: Standart inceleme, fetal kalp büyüklük, pozisyon ve 4 boşluğu birden aynı anda görüntülemeyi sağlayan 4-boşluk kesitinde incelenmesini kapsar. Teknik olarak uygun olduğu takdirde ventrikül çıkışları (çıkan aorta ve trunkus pulmonalis başlangıçları), ve bunların birbirleri ile yaptığı çapraz görüntülenebilir. 

o Diafram (sağ / sol hemidiafram) 

5. Karın: 

o Karaciğer

o Mide: Varlığı, boyutu, konumu o Böbrekler: Konum, dilatasyon

o Mesane 

o Barsaklar 

o Göbek kordonunun karına giriş noktası

 6. Cinsiyet: Değerlendirilmesi ve raporlanması, tıbbi endikasyon, yasal ve etik düzenlemeler çerçevesinde yapılmalıdır.

 7. Ekstremiteler: 

o Varlığı / yokluğu o Hareketleri 

o Pozisyonları 

o Üst ve alt ekstremiteler: toplam 12 uzun kemik, eller, ayaklar (parmaklar sayılmak zorunda değildir) 

o Humerus diafiz uzunluğu, diğer ölçümlere ek olarak, fetal gestasyonel yaş değerlendirilmesinde kullanılabilir 

8. Umbilikal kord o Üç damar varlığı

ÇOĞUL GEBELİKLER

• Her bir fetusun anatomisinin değerlendirildiğinden emin olunmalıdır. 

• Fetusların boyutları, ve her birinin amniotik sıvı hacimleri kıyaslanmalıdır. 

• Plasenta sayısı, arada amniotik membranın varlığı ya da yokluğu araştırılmalı ve bildirilmelidir.

• Koryonisitenin belirlenmesine çalışılmalıdır. Her bir fetusun cinsiyetlerinin saptanması koryonisite tayininde yardımcı olabilir.

İKİNCİ DÜZEY OBSTETRİK  USG NERELERDE YAPILIR:

İkinci düzey obstetrik  USG; radyoloji merkezlerinde, hastanelerin radyoloji bölümlerinde , radyoloji muayenehanelerinde yapılabildiği gibi yeni gelişen taşınabilir ultrason cihazları, wireless ultrason  probları ve android-ios uyumlu yazılımlar ile birlikte evlerde , hasta odalarında   ya da iş yerlerinde de uygulanabilir. 

İKİNCİ DÜZEY OBSTETRİK USG İNCELEMESİNİN FİYATI NE KADARDIR:

İkinci düzey obstetrik  USG; TTB (Türk Tabipleri Birliği)  asgari ücret tarifesine göre 100 birim ile ücretlendirilmektedir. 2021 yılı için 1155,6 TL+KDV  asgari ücret tarifesi  çoğu hastane ve merkezde baz alınmaktadır.Bu fiyat  kurumlarda değişiklik gösterebilmektedir.Bazı kurumlarda  asgari ücretin 2-3 katı kadar ücretlendirme yapılabilmektedir.